• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式
• その他の書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式・記入例
被保険者資格取得届 (A4×1枚, 160KB) 被保険者資格取得届 (A4×1枚, 118KB)
被保険者資格喪失届 (A4×1枚, 137KB) 被保険者資格喪失届 (A4×1枚, 124KB)
資格喪失証明書発行願い (A4×1枚, 59KB) 資格喪失証明書発行願い (A4×1枚, 22KB)
任意継続被保険者資格取得申請書・給付金受領口座設置届 (A4×2枚, 159KB)
任意継続被保険者資格喪失申出書(A4×1枚, 275KB) 任意継続被保険者資格喪失申出書(A4×1枚, 38KB)
被扶養者（異動）届 (A4×3枚, 170KB) 被扶養者（異動）届 (A4×3枚, 53KB)
現況書 (A4×2枚, 169KB) 被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書 添付書類等一覧表 国内居住要件フローチャート 三親等内親族表（被扶養者の範囲）
被保険者証・資格確認証滅失届(A4×1枚, 75KB)
被保険者証・資格確認書回収不能届 (A4×1枚, 83KB) 被保険者証・資格確認書回収不能届 (A4×1枚, 48KB)
資格確認書(再）交付申請書 (A4×1枚, 94KB) 資格確認書(再）交付申請書 (A4×1枚, 27KB)
資格情報のお知らせ再交付申請書 (A4×1枚, 116KB) 資格情報のお知らせ再交付申請書 (A4×1枚, 115KB)
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 (A4×1枚, 280KB) マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 (A4×1枚, 37KB)
住所変更届 (A4×1枚, 67KB) 住所変更届 (A4×1枚, 17KB)
氏名変更（訂正）届 (A4×1枚, 91KB) 氏名変更（訂正）届 (A4×1枚, 21KB)
生年月日訂正届 (A4×1枚, 19KB) 生年月日訂正届 (A4×1枚, 18KB)
報酬月額算定基礎届 (A4×1枚, 50KB) 報酬月額算定基礎届 (A4×1枚, 173KB)
報酬月額変更届 (A4×1枚, 43KB) 報酬月額変更届 (A4×1枚, 171KB)
賞与支払届 (A4×1枚, 94KB) 賞与支払届 (A4×1枚, 148KB)
被保険者所属選択・二以上事業所勤務届 (A4×1枚, 76KB) 被保険者所属選択・二以上事業所勤務届 (A4×1枚, 21KB)
産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届(A4×1枚, 509KB) 産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届(A4×1枚, 128KB)
産前産後休業終了時報酬月額変更届(A4×1枚, 498KB) 産前産後休業終了時報酬月額変更届(A4×1枚, 163KB)
育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届(A4×1枚,647KB) 育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届(A4×1枚, 494KB)
育児休業等終了時報酬月額変更届(A4×1枚, 505KB) 育児休業等終了時報酬月額変更届(A4×1枚, 163KB)
介護保険適用除外届(A4×2枚, 234KB) 介護保険適用除外届(A4×2枚, 67KB)
マイナンバー報告書(A4×1枚, 57KB) マイナンバー報告書(A4×1枚, 23KB)
被保険者区分変更届(A4×1枚, 66KB) 被保険者区分変更届(A4×1枚, 118KB)

給付・請求に関する書式

書式・記入例
療養費支給申請書（立替払・治療用装具・海外）(A4×1枚, 298KB) 記入例(A4×3枚, 1.83MB) 療養費支給申請書（はり・きゅう）(A3×1枚, 330KB) 療養費支給申請書（はり・きゅう）R6.10月版(A4×2枚, 416KB)※令和6年10月以降施術された方はこちら 記入例(A4×1枚, 731KB) 療養費支給申請書（あんま・マッサージ）(A3×1枚, 335KB) 療養費支給申請書（あんま・マッサージR6.10月版(A4×2枚, 400KB)※令和6年10月以降施術された方はこちら 記入例(A4×1枚, 730KB)
負傷原因（状況）報告書（押印なし）(A4×1枚, 76KB) 記入例(A4×1枚, 133KB)
装具写真提出用紙(A4×1枚, 69KB)
診療内容明細書（様式A）(A4×2枚, 146KB) 領収明細書（様式B）(A4×2枚, 155KB) 歯科診療内容明細書（様式C） (A4×2枚, 225KB) 海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書 (A4×1枚, 38KB)
健康保険用国際疾病分類表
移送承認申請書・移送届 (A4×1枚, 179KB)
移送費支給申請書 (A4×1枚, 200KB)
傷病手当金支給申請書 (A3×1枚, 345KB) 傷病手当金支給申請書記入例 - 印なし(A4×1枚, 603KB) 傷病手当金支給申請書事業主証明欄記入例 - 印なし(A4×1枚, 603KB)
出産手当金支給申請書 (A3×1枚, 315KB) 出産手当金支給申請書記入例 - 印なし(A4×1枚, 601KB) 出産手当金支給申請書事業主証明欄記入例 - 印なし(A4×1枚, 603KB)
出産育児一時金支給申請書 (A4×1枚, 195KB) 出産育児一時金記入例 - 印なし(A4×1枚, 692KB)
出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書(A4×1枚, 176KB)
同意書（海外出産用）(A4×1枚, 116KB)
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） (A4×1枚, 101KB)
埋葬料（費）支給申請書 (A4×1枚, 201KB) 埋葬料支給申請書記入例 - 印なし(A4×1枚, 631KB)
新健康保険限度額適用認定申請書_2.1印なし(A4×1枚, 126KB) 記入例(A4×1枚, 129KB)
限度額適用・標準負担額認定申請書（押印なし）(A4×1枚, 448KB)
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 (A4×1枚, 305KB)

保健事業に関する書式

書式・記入例
生活習慣病・簡易生活習慣病健康診断申込書 ＜直接契約・東振協・生光会ネットワーク共通＞ 本人用 (A4×1枚, 23KB) 家族用 (A4×1枚, 22KB)
巡回健診申込用事業所所在地略図 (A4×1枚, 38KB)
婦人生活習慣病健診申込書 (A4×1枚, 31KB)
人間ドック利用申込書 (A4×1枚, 40KB)
インフルエンザ予防接種費用支払明細書〈事業所用〉（別紙１） (A4×1枚, 183KB) インフルエンザ予防接種費用支払明細書〈事業所用〉（別紙１） (A4×1枚, 67KB)
インフルエンザ予防接種補助金請求書〈事業所用〉（別紙２） (A4×1枚, 61KB) インフルエンザ予防接種補助金請求書〈事業所用〉（別紙２） (A4×1枚, 35KB)
インフルエンザ予防接種補助金請求内訳書〈事業所用〉（別紙３） (A4×1枚, 16KB)
インフルエンザ予防接種補助金請求書・支払明細書〈任意継続被保険者用〉 (A4×2枚, 193KB) インフルエンザ予防接種補助金請求書・支払明細書〈任意継続被保険者用〉 (A4×2枚, 55KB)
保養所利用申込書（直営・契約保養所共通） (A4×1枚, 51KB) 保養所利用申込書（直営・契約保養所共通） (A4×1枚, 31KB)
保養所利用の取消変更願い (A4×1枚, 76KB) 保養所利用の取消変更願い (A4×1枚, 17KB)
HIS用・宿泊補助申込書 (A4×1枚, 149KB) HIS用・宿泊補助申込書 (A4×1枚, 40KB)
健保会館利用申込書 (A4×1枚, 70KB) 健保会館利用申込書 (A4×1枚, 16KB)

その他の書式

書式・記入例
KOSMO Communication Web 申込書 (A4×1枚, 286KB) KOSMO Communication Web 申込書 (A4×1枚, 14KB)