令和４年度のインフルエンザ予防接種補助をご申請の際は、下記の用紙をご利用くださいますよう

お願い申し上げます。 

申請方法につきましてはインフルエンザ予防接種費用補助について（冊子）をご参照下さい。

 

※接種期間は令和４年１２月末までです。

※市区町村等の補助を受けられた方は、当組合へ補助金の申請はできません。

 

 

①【東振協契約医療機関で接種される場合】

　接種期間：令和４年１０月１日～１２月末日（予約受付は９月１日～）

 

◆東振協インフル利用券

◆東振協インフル同意書

※利用券は東振協ホームページにて申し込み情報を入力して印刷することも可能です。出張予防接種用の利用申込書もございます。

　→当組合への補助金請求は不要です！（接種当日の会計時に補助金額が差し引かれます。）　

 

 

（対象医療機関リスト）

◆院内予防接種医療機関(病院で接種)

◆出張予防接種医療機関(事業所に医療スタッフを派遣して接種)

◆集合予防接種会場(公民館等で接種)

※記載の接種料金から当組合の補助（１,５００円）を差し引いた金額を医療機関窓口でお支払いください。
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※令和４年１１月２９日更新 最新版は東振協ホームページにてご確認いただけます。

 

 

 

②【補助金を当組合へ請求される場合（最寄りの医療機関等での接種）】

　接種期間：令和４年９月１日～１２月末日

 

（事業所にお勤めの方） 

　◆インフルエンザ予防接種費用支払明細書〈事業所用〉（別紙１）

　→必要事項をご記入いただき、領収書を裏面に貼付のうえ、貴事業所ご担当者様へお渡しください。

 

　

 （事業所ご担当者の方）

　◆インフルエンザ予防接種補助金請求書〈事業所用〉（別紙２）

　◆インフルエンザ予防接種補助金請求内訳書〈事業所用〉（別紙３）

　→必要事項をご記入いただき、被保険者の方から提出のありました支払明細書（別紙１）を取りまとめのうえ、当組合へご郵送ください。

 

 

（任意継続されている方）　

 

　◆インフルエンザ予防接種費用請求書・支払明細書〈任意継続用〉

　　→必要事項をご記入いただき、領収書を支払明細書（裏面）に貼付のうえ、当組合へ直接ご請求

　ください。

　

 

　(参考)

　◆領収書の注意点

 

 

　ご不明な点などがございましたらよくある質問をご覧ください。