• 保険証・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式
• その他の書式

保険証・適用に関する書式

書式・記入例
被保険者資格取得届 (A4×1枚, 153KB) 被保険者資格取得届 (A4×1枚, 109KB)
被保険者資格喪失届 (A4×1枚, 129KB) 被保険者資格喪失届 (A4×1枚, 125KB)
資格喪失証明書発行願い (A4×1枚, 59KB) 資格喪失証明書発行願い (A4×1枚, 22KB)
任意継続被保険者資格取得申請書・給付金受領口座設置届 (A4×2枚, 151KB)
任意継続被保険者資格喪失申出書(A4×1枚, 275KB)
被扶養者（異動）届 (A4×3枚, 163KB) 被扶養者（異動）届 (A4×3枚, 47KB)
現況書 (A4×2枚, 169KB) 被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書 添付書類等一覧表 国内居住要件フローチャート 三親等内親族表（被扶養者の範囲）
被保険者証再交付申請書 (A4×1枚, 69KB) 被保険者証再交付申請書 (A4×1枚, 29KB)
被保険者証滅失届(A4×1枚, 71KB)
被保険者証回収不能届 (A4×1枚, 81KB) 被保険者証回収不能届 (A4×1枚, 46KB)
住所変更届 (A4×1枚, 67KB) 住所変更届 (A4×1枚, 17KB)
氏名変更（訂正）届 (A4×1枚, 51KB) 氏名変更（訂正）届 (A4×1枚, 19KB)
生年月日訂正届 (A4×1枚, 19KB) 生年月日訂正届 (A4×1枚, 18KB)
報酬月額算定基礎届 (A4×1枚, 50KB) 報酬月額算定基礎届 (A4×1枚, 173KB)
報酬月額変更届 (A4×1枚, 43KB) 報酬月額変更届 (A4×1枚, 171KB)
賞与支払届 (A4×1枚, 94KB) 賞与支払届 (A4×1枚, 148KB)
被保険者所属選択・二以上事業所勤務届 (A4×1枚, 76KB) 被保険者所属選択・二以上事業所勤務届 (A4×1枚, 21KB)
産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届(A4×1枚, 509KB) 産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届(A4×1枚, 128KB)
産前産後休業終了時報酬月額変更届(A4×1枚, 498KB) 産前産後休業終了時報酬月額変更届(A4×1枚, 163KB)
育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届(A4×1枚,647KB) 育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届(A4×1枚, 494KB)
育児休業等終了時報酬月額変更届(A4×1枚, 505KB) 育児休業等終了時報酬月額変更届(A4×1枚, 163KB)
介護保険適用除外届(A4×2枚, 234KB) 介護保険適用除外届(A4×2枚, 67KB)
マイナンバー報告書(A4×1枚, 57KB) マイナンバー報告書(A4×1枚, 23KB)
被保険者区分変更届(A4×1枚, 66KB) 被保険者区分変更届(A4×1枚, 118KB)

給付・請求に関する書式

書式・記入例
療養費支給申請書（立替払・治療用装具・海外）(A4×1枚, 292KB) 記入例(A4×3枚, 1.57MB) 療養費支給申請書（はり・きゅう）(A3×1枚, 330KB) 記入例(A4×1枚, 731KB) 療養費支給申請書（あんま・マッサージ）(A3×1枚, 335KB) 記入例(A4×1枚, 730KB)
負傷原因（状況）報告書(A4×1枚, 80KB) 記入例(A4×1枚, 133KB)
装具写真提出用紙(A4×1枚, 69KB)
診療内容明細書（様式A）(A4×2枚, 146KB) 領収明細書（様式B）(A4×2枚, 155KB) 歯科診療内容明細書（様式C） (A4×2枚, 225KB) 海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書 (A4×1枚, 38KB)
健康保険用国際疾病分類表
被保険者・家族移送承認申請書・移送届 (A4×1枚, 178KB)
被保険者・家族移送費支給申請書 (A4×1枚, 200KB)
傷病手当金支給申請書 (A3×1枚, 329KB) 記入例(A4×1枚, 492KB) 事業主証明欄　記入例(A4×1枚, 599KB)
出産手当金支給申請書 (A3×1枚, 305KB) 記入例(A4×1枚, 618KB) 事業主証明欄　記入例(A4×1枚, 600KB)
被保険者・家族出産育児一時金支給申請書 (A4×1枚, 195KB) 記入例(A4×1枚, 683KB)
被保険者・家族出産育児一時金内払金支払依頼書差額申請書 (A4×1枚, 178KB)
同意書（海外出産用）(A4×1枚, 116KB)
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） (A4×1枚, 165KB)
被保険者・家族埋葬料（費）支給申請書 (A4×1枚, 200KB) 記入例(A4×1枚, 648KB)
健康保険限度額適用認定申請書 (A4×1枚, 123KB) 記入例(A4×1枚, 129KB)
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (A4×1枚, 451KB)
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 (A4×1枚, 305KB)

保健事業に関する書式

書式・記入例
生活習慣病・簡易生活習慣病健康診断申込書 ＜直接契約・東振協・生光会ネットワーク共通＞ 本人用 (A4×1枚, 23KB) 家族用 (A4×1枚, 15KB)
巡回健診申込用事業所所在地略図 (A4×1枚, 31KB)
婦人生活習慣病健診申込書 (A4×1枚, 31KB)
婦人生活習慣病健診総括書(A4×1枚, 24KB)
人間ドック利用申込書 (A4×1枚, 40KB)
インフルエンザ予防接種費用支払明細書〈事業所用〉（別紙１） (A4×1枚, 204KB) インフルエンザ予防接種費用支払明細書〈事業所用〉（別紙１） (A4×1枚, 67KB)
インフルエンザ予防接種補助金請求書〈事業所用〉（別紙２） (A4×1枚, 61KB) インフルエンザ予防接種補助金請求書〈事業所用〉（別紙２） (A4×1枚, 35KB)
インフルエンザ予防接種補助金請求内訳書〈事業所用〉（別紙３） (A4×1枚, 16KB)
インフルエンザ予防接種補助金請求書・支払明細書〈任意継続被保険者用〉 (A4×2枚, 214KB) インフルエンザ予防接種補助金請求書・支払明細書〈任意継続被保険者用〉 (A4×2枚, 54KB)
食事記録表 (A4×1枚, 54KB) 記入例 (A4×1枚, 78KB) 食事記録表の記入について (A4×1枚, 125KB)
保養所利用申込書（直営・契約保養所共通） (A4×1枚, 104KB) 保養所利用申込書（直営・契約保養所共通） (A4×1枚, 29KB)
保養所利用の取消変更願い (A4×1枚, 76KB) 保養所利用の取消変更願い (A4×1枚, 17KB)
湯之谷けんぽセンター送迎車受付予約票 (A4×2枚, 240KB) 湯之谷けんぽセンター送迎車受付予約票 (A4×2枚, 16KB)
HIS用・宿泊補助申込書 (A4×1枚, 149KB) HIS用・宿泊補助申込書 (A4×1枚, 41KB)
健保会館利用申込書 (A4×1枚, 70KB) 健保会館利用申込書 (A4×1枚, 16KB)

その他の書式

書式・記入例
KOSMO Communication Web 申込書 (A4×1枚, 286KB) KOSMO Communication Web 申込書 (A4×1枚, 14KB)