令和５年度のインフルエンザ予防接種補助をご申請の際は、下記の用紙をご利用くださいますよう

お願い申し上げます。 

申請方法につきましてはインフルエンザ予防接種費用補助について（冊子）をご参照下さい。

 

※ 接種期間：令和５年１２月末まで

※ 市区町村等の補助を受けられた方は、当組合へ補助金の申請はできません。

 

 

①【東振協契約医療機関で接種される場合】

　接種期間：令和５年１０月１日～１２月末日（予約受付は９月１日～）

 

 

（対象医療機関リスト）

① 院内予防接種医療機関リスト（病院で接種）

② 集合予防接種会場リスト（公民館等で接種）

③ 出張予防接種医療機関リスト（事業所に医療スタッフを派遣して接種）

 

※ 記載の接種料金から当組合の補助（１人あたり１,５００円）を差し引いた金額を医療機関窓口で

　 お支払いください。

 

※ 上記の東振協契約医療機関で接種された場合は、当組合への補助金請求は不要です（会計時に補助

　 金額が差し引かれます。）　

 

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（① 病院・② 公民館等で接種される方）

　ご自身で直接医療機関へご予約をお願いいたします。同意書をご確認のうえ、下記の

　利用券にご記入いただき、接種当日に医療機関窓口へご提出ください。

 

◆ 東振協インフル利用券（病院・公民館等で接種される方）

◆ 東振協インフル同意書

※ 利用券は東振協ホームページにて申し込み情報を入力して印刷することも可能です。

 

 

 

 

（③ 事業所での出張接種を希望されるご担当者の方）

　直接医療機関へご予約のうえ、下記の利用申込書と名簿を医療機関へご提出ください。

 

◆ 東振協インフル利用申込書・名簿・注意事項（事業所での出張接種用）

◆ 東振協インフル同意書

　　※ 利用申込書は東振協ホームページにて申し込み情報を入力して印刷することも可能です。

 

 

 

 

 

 

②【補助金を当組合へ請求される場合（最寄りの医療機関等での接種）】

　接種期間：令和４年９月１日～１２月末日

 

（事業所にお勤めの方） 

　◆ インフルエンザ予防接種費用支払明細書〈事業所用〉（別紙１）

　→ 必要事項をご記入いただき、領収書を裏面に貼付のうえ、貴事業所ご担当者様へお渡しください。

 

　

 （事業所ご担当者の方）

　◆ インフルエンザ予防接種補助金請求書〈事業所用〉（別紙２）

　◆ インフルエンザ予防接種補助金請求内訳書〈事業所用〉（別紙３）

　→ 必要事項をご記入いただき、被保険者の方から提出のありました支払明細書（別紙１）を取りまとめのうえ、当組合へご郵送ください。

 

 

（任意継続されている方）　

　◆ インフルエンザ予防接種費用請求書・支払明細書〈任意継続用〉

　　→必要事項をご記入いただき、領収書を支払明細書（裏面）に貼付のうえ、当組合へ直接ご請求

　ください。

　

 

　(参考)

　◆ 領収書の注意点

 

 

　ご不明な点などがございましたらよくある質問をご覧ください。